Астма-школы в России

27 Feb 2018 / astma


Обзор: краткая разъяснительная работа (астма-школы), проводимая среди больных с бронхиальной астмой, снижает частоту их обращений в отделения неотложной помощи, но не улучшает клинические исходы.

ЦЕЛЬ

Оценить влияние краткой разъяснительной работы, проводимой сотрудниками медицинских учреждений среди больных с бронхиальной астмой (БА), на клинические исходы БА.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Базы данных MEDLINE, EMBASE и CINAHL — поиск по ключевым словам: бронхиальная астма, затрудненное дыхание, обучение, самолечение; отобранные статьи, тезисы конференций, библиографические списки в публикациях об исследованиях по соответствующей тематике.

ОТБОР ИССЛЕДОВАНИЙ

Рандомизированные контролируемые испытания, включавшие взрослых больных с БА, в ходе которых медицинские сестры, фармацевты, работники медицинского просвещения или врачи кратко объясняли больным, каковы патофизиологические механизмы БА, как можно воздействовать на ее пусковые факторы и как принимать лекарственные препараты, но не проводили интенсивного обучения навыкам самолечения или коррекции медикаментозного лечения БА.

ВЫБОР ДАННЫХ

Уровень доказательности испытания, характеристики больных, виды вмешательств, клиническая база, критерии оценки клинических исходов БА (частота госпитализаций, обращений в отделение неотложной помощи, незапланированных посещений врача, показатели функции легких, применение пероральных кортикостероидов или лекарственных средств неотложной помощи, количество пропусков учебных занятий или работы, число дней с ограниченной активностью или плохим самочувствием), уровень получаемых знаний о БА.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Критериям включения отвечали 11 исследований. При мета-анализе результатов 3 исследований и обычном анализе 4 из 5 исследований, в которых результаты излагались в описательной форме, не было выявлено снижения частоты госпитализаций по поводу осложнений БА. В 4 исследованиях оценивалась частота обращений в отделения неотложной помощи, все они показали, что краткая разъяснительная работа среди больных снижала этот показатель. Мета-анализ данных 5 исследований не выявил снижения числа незапланированных посещений врача. В 2 исследованиях оценивалась функция легких, при этом улучшения функциональных показателей не отмечено. Ни в одном из 4 исследований, где регистрировалось применение различных лекарственных препаратов, никаких изменений в лечении после краткой разъяснительной работы не отмечено. В 6 исследованиях оценивались различные клинические исходы БА. В целом краткая разъяснительная работа не влияла на количество дней нетрудоспособности. В одном из этих исследований было показано, что она снижала число дней с приступами БА (с 73 до 52%; р<0,05), в 1 исследовании выявлено снижение числа жалоб на плохое самочувствие, в 1 исследовании отмечено увеличение частоты пропусков работы (в среднем с 0,47 до 0,86 пропущенных дней на 1 больного; р<0,05). В 1 исследовании показано, что ежегодная экономия средств при проведении краткой разъяснительной работы составляет 1913 долларов США на одного больного. В 4 из 6 исследований выявлено повышение уровня знаний о БА.

ВЫВОДЫ

Проведение краткой разъяснительной работы среди взрослых больных с бронхиальной астмой снижает частоту их обращений в отделения неотложной помощи, повышает уровень знаний, но не снижает частоту госпитализаций или посещений врача, не улучшает функцию легких, не влияет на количество применяемых лекарственных препаратов или симптоматику заболевания.

КОММЕНТАРИЙ

Почти во всех клинических рекомендациях по лечению БА подчеркивается целесообразность обучения больных. Теоретически всегда имеет смысл информировать больных об их заболевании. Однако при анализе публикаций, посвященных проблеме БА, P.G. Gibson et al. нашли сравнительно мало доказательств того, что проведение разъяснительной работы среди больных улучшает основные клинические исходы БА. Означает ли это, что такую работу следует прекратить?
Прежде чем вынести какое-либо решение, важно принять во внимание ограниченное количество исходных данных. Во-первых, при анализе 11 из 15 критериев оценки вывод сделан на основании лишь одного исследования. Во-вторых, при анализе 5 из 15 критериев оценки общее число больных было небольшим (<60 больных в группе вмешательства). В-третьих, влияние разъяснительной работы на критерии оценки, связанные с клиническими проявлениями БА и нарушением трудоспособности, было вполне благоприятным, хотя и статистически незначимым. Таким образом, анализируемые исследования могли быть недостаточно мощными, чтобы выявить клинически важный положительный эффект. Самым достоверным представляется вывод о том, что краткая разъяснительная работа, проводимая среди больных с БА, не влияет на частоту госпитализаций и посещений врача.
Хотя результаты этого обзора неутешительны, они вряд ли могут удивить, поскольку БА — это хроническое заболевание, при котором для достижения наилучших возможных результатов лечения требуется активное участие больного. Изменить роль больного в процессе лечения с пассивной на активную невозможно без изменения стереотипов поведения как самих больных, так и врачей. С этой точки зрения проведение краткой разъяснительной работы не может быть успешным. Наилучшие результаты достигаются, когда такие разъяснения сочетаются с другими немедикаментозными вмешательствами, например больным помогают изменить поведение, учат справляться с различными проблемами, связанными с наличием БА, обеспечивают постоянную психологическую поддержку. Результаты представленного обзора вовсе не указывают на необходимость прекращения разъяснительной работы среди больных с БА, они лишь свидетельствуют о том, что врачу не стоит полагаться исключительно на этот метод. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить, какие дополнительные немедикаментозные вмешательства (в том числе и обучение навыкам самолечения) будут наиболее эффективны.

Paul G. Shekelle
RAND Santo Monica, California, USA

КОММЕНТАРИЙ ДОКТОРА В.Н. СОЛОПОВА

Государство в надежде на сокращение медицинских расходов пытается развивать образовательные программы типа «астма-школ», уповая на лозунг «Помоги себе сам!» Но это миф типа незабвенной «продовольственной программы» застойных лет! И данный обзор это подтверждает. К тому же, как выясняется, течение и исход болезни не зависит от повышения уровня знаний астматика. Поэтому, на мой взгляд, целесообразнее средства, отпускаемые на развитие астма-школ, распределять на обеспечение малоимущих лекарствами. А если называть вещи своими именами, то содержание за государственный счет огромного штата научных и медицинских работников и всякого рода научно-исследовательских институтов ради внедрения элементарных программ медицинского «ликбеза» по заграничному образцу (равно как и переписывания их медицинских программ) – неразумное для России расточительство. Для этого достаточно иметь небольшой коллектив квалифицированных переводчиков.

Бронхиальная астма: истинная причина

27 Feb 2018 / astma

Понятия «астма» и «аллергия» неразрывно связаны уже более 100 лет. Говоря об астме, всегда вспоминают аллергию, и наоборот. Долго оставался так и нерешенным вопрос: вызывает ли аллергия астму или они существуют и развиваются независимо друг от друга? Многочисленные исследования, направленные на установление связи астмы и аллергии, в итоге нашли свое отражение резюме Международного комитета экспертов программы ВОЗ GINA — Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой. Эксперты пришли к следующему заключению «…основным нерешенным вопросом остается установление того, является ли воздействие аллергенов… действительным первопричинным фактором возникновения бронхиальной астмы или экспозиция аллергенов должна быть отнесена к триггерным воздействиям, обостряющим ее течение…»

Из опубликованных в литературе данных можно сделать следующие выводы:
1. Положительные тесты на аллергию выявляются у 30—50% популяции в развитых странах, но часто заболевание не развивается.
2. Большинство исследований не обнаруживает полного соответствия между увеличением частоты положительных тестов на аллергию и числа больных бронхиальной астмой.
3. На уровне популяции участие аллергических механизмов доказано у 40% больных бронхиальной астмой — как детей, так и взрослых. В остальных же случаях астму относят к эндогенному, т.е. не сочетающемуся с аллергией заболеванию. Можно привести и более тривиальные соображения. Тысячи лет люди знакомы с пыльцой, травой, апельсинами и тараканами… Тараканы — современники динозавров, но ведь не жаловались же первобытные люди на аллергию от тараканов, хотя их (тараканов) в иные времена было больше. А сейчас вроде и тараканов меньше, а вот больных астмой и аллергией все больше и больше. Это, во-первых. Во-вторых, может быть, существует какой-то специфический астматический аллерген? Но все аллергены известны сотни лет, а новых так и не открыли.
Тем не менее аллергия имеет с астмой общие иммунологические механизмы. Они связаны с двумя различными типами субпопуляций лимфоцитов-хелперов: Тh1 и Тh2. Клетки первого типа реализуют нормальный ответ, защищающий организм от всего чужого, в первую очередь от инфекции. При преобладании активности второй субпопуляции — Тh2-хелперов — в иммунной системе начинается синтез антител-реагинов на различные вещества. И иммунитет воспринимает как чужое не только микроорганизмы, но и многое из того, что его окружает: шерсть собак и кошек, пыльцу деревьев и цветов, пищевые продукты, лекарства и прочее. Тh2-хелперы, активно вовлеченные в патогенез бронхиальной астмы, вырабатывают цитокины IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 и IL-16. Тh2-цитокины ответственны за развитие классической реакции гиперчувствительности замедленного типа (или клеточно-опосредованной реакции гиперчувствительности). А вырабатываемый под действием Тh2-хелперов цитокин IL-5 обусловливает эозинофильный характер воспаления, связанный с аллергией или нет.
Значит, фактор, приводящий к развитию воспалительного процесса и переключению с Тh1- на Тh2-хелперный ответ, будет истинной и уникальной причиной бронхиальной астмы. И если такой фактор существует, то воспаление, вызываемое им в бронхиальном дереве, с одной стороны, приводит к астме, а с другой — к атопии (аллергии), усугубляющей ее течение или существующей и без клинических симптомов, как маркер изменений в системе иммунитета.
Что же это за фактор? Совершенно ясно, что он должен быть тесно связан каким-то определенным образом с иммунной системой. Но, как известно, эволюционно иммунная система человека возникла и развивалась в первую очередь как система защиты организма от инфекции. Поэтому логично предположить, что фактором, приводящим к активации воспаления в бронхиальном дереве и переключению иммунитета с Th1 — на Тh2-хелперный ответ и развитию астмы, является инфекция. К тому же можно вспомнить о не так давно существовавшей в классификации инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Естественно, возникают вопросы: какая это: инфекция, каким образом она связана с атопией и астмой?
Бактериологический анализ с содержимого дыхательных путей и кишечника больных выявил преобладающие микробы. Ими оказались грибковые микроорганизмы (69,8% всех анализов). Причем дрожжеподобные грибы рода Candida присутствовали в мокроте в 63,3% случаев, грибы рода Aspergillus и Penicillium — в 2,3 и 4,1% случаев соответственно. Итак, наиболее часто встречающейся в мокроте больных бронхиальной астмой была грибковая микрофлора. Практически у всех эти микроорганизмы обнаруживались в ассоциациях с бактериями. Полученные данные совпали с исследованиями последних лет, в которых говорится о все большей встречаемости (свыше 80% случаев) грибковой флоры в посевах мокроты у больных бронхиальной астмой. А исследование на дисбактериоз выявило наличие дрожжеподобных грибов рода Candida у 99,6% больных из всех обследованных.
Как известно, Кандида может вызывать обычное носительство у клинически здоровых людей. Она является сапрофитом, обитающим на коже, в полости рта и слизистой кишечника здоровых людей, обладая при этом патогенными свойствами. На коже здорового человека она выявляется в 19-70%, в полости рта у взрослых — в 20-30% и новорожденных — в 90% (!) случаев, а в кишечнике взрослых и детей — в 36 и 50% соответственно. И, по нашим данным, Candida spp. высевается в большинстве случаев при бронхиальной астме из мокроты и кишечника.
Анализ эпидемиологических данных выявил, что существует прямая зависимость между увеличением распространенности грибов рода Candida в популяции и ростом заболеваемости бронхиальной астмой.
В 50-е годы прошлого века заболеваемость астмой составляла 0,1-0,5%, а частота кандидоносительства — от 5 до 15%.
В 60-80-е годы астма выявлялась у 1-3% популяции, а частота кандидоносительства достигла 20—53%.
И в наше время — в 1990-2001 гг. — средний показатель заболеваемости составлял 4-15%, а кандидоносительства — 60-70%. Таким образом, оба показателя за эти годы одновременно выросли не менее чем в 5-10 раз.
При попадании на слизистые оболочки грибы рода Candida в благоприятных для них ситуациях (массивная антибиотикотерапия) вследствие частых рецидивов респираторных инфекций, слабость местной иммунной защиты и пр.) начинают активно размножаться и, выделяя токсины, действующие местно, вызывают повреждение эпителия. А выделяемые грибами кандидотоксины способны высвобождать гистамин из тучных клеток, приводя к воспалению. Именно таким путем при попадании грибов рода Candida в бронхиальное дерево они вполне способны активировать изначально воспалительный процесс. А далее запускаются реакции иммунной системы со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Таким образом, начало размножения Кандиды и выделение ею токсинов вызывает первоначальный воспалительный процесс, который может протекать как нейтрофильный. Это происходит еще и потому, что в присутствии грибковой флоры патогенность других микробов резко возрастает, и они тоже принимают активное участие в развитии и прогрессировании воспалительного процесса на слизистых дыхательных путей. В дальнейшем — после переключения с Тh1- на Тh2-хелперный ответ — характер воспаления меняется на эозинофильный и формируется собственно астма. Данные научной литературы подтверждают, что грибы рода Candida способны переключать нормальный Th1-хелперный иммунный ответ на Тh2- патологический.
Все эти процессы можно рассматривать как крах попытки врожденных иммунных клеточных механизмов (вызывающих массивное повреждение тканей за счет фагоцитоза) освободиться от массивной инвазии и колонизации грибов рода Candida. И в результате этого иммунитет вынужден перейти на менее повреждающий — антителообразующий путь с участием Тh2-хелперов, что приводит к атопии. Сформировавшаяся атопия вызывает аллергические (антителоопосредованные) реакции немедленного типа на «виновные» для организма аллергены, проявляясь внезапными пароксизмами спазма на фоне персистирующего в бронхиальном дереве воспалительного процесса.
Одновременно в бронхах протекают воспалительные реакции клеточно-опосредованного (замедленного) типа с участием Т-лимфоцитов киллеров. Как уже говорилось, они развиваются в случае, когда иммунная система сталкивается с антигенами на поверхности чужеродных клеток.
Таким образом, можно полагать, что основной причиной развития бронхиальной астмы являются дрожжеподобные грибы рода Candida, Они считаются сапрофитами, обитающими в ротовой полости и кишечнике человека. При неконтролируемом размножении и колонизации на слизистой оболочке кишечника они индуцируют перестройку иммунного ответа с Тh1- на Тh2-хелперный путь, что приводит к аллергии. При попадании в дыхательные пути в ассоциациях с бактериями они индуцируют первоначальное нейтрофильное воспаление. А переход с Тh1- на Тh2-хелперный путь переводит воспалительный процесс в эозинофильный, что заканчивается формированием собственно бронхиальной астмы.
И поэтому может существовать как аллергия без астмы, так и астма без аллергии. В случае же их сочетания аллергия является одним из факторов, дополнительно усугубляющих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и способствующих его хронизации.
Усугубляющим распространение астмы и аллергии фактором является частое назначение антибиотиков, что приводит к массивной колонизации Кандиды в организме человека. И если еще раз вспомнить данные о частоте кандидоносительства и астмы в разные годы, то можно заметить, что их рост наблюдается именно с началом «эры» активного применения антибиотиков широкого спектра действия (конец 50-х — начало 60-х годов). Этот вопрос подробно разбирается в известной монографии А. Ариевича и 3. Степанищевой «Кандидамикозы как осложнение антибиотикотерапии», вышедшей именно в эти годы.
Сегодняшний уровень кандидоносительства (от 20 до 70%) нельзя считать нормальным. Не случайно в последние годы частота местного и системного кандидоза выросла до такой степени, что в средствах массовой информации рекламируются противогрибковые препараты широкого спектра действия. И если принять во внимание все приведенные выше соображения, то становится понятным, почему Международный комитет экспертов GINА пришел к следующему выводу: «Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным бронхиальной астмой, предпринятые в течение последнего десятилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в этой области». Таким образом, все три фактора: широкое начало антибиотикотерапии, рост кандидоносительства и заболеваемости бронхиальной астмой попадают на один и тот же период.
Грибковое начало астмы объясняет и другой факт: более частую заболеваемость среди родственников, поскольку бытовой путь передачи этой инфекции общеизвестен. Встречаются случаи последовательно развивающейся астмы у контактирующих между собой некровных родственников, например у мужа и жены. Это необъяснимо с позиций наследственности, а с позиции передачи контагиозного начала имеет определенную логику. И последнее: заболеваемость среди братьев и сестер выше у близнецов. Это объясняется тем, что вероятность одновременного заражения грибками от матери у близнецов гораздо выше. Поэтому были безуспешными попытки привязать астму к наследственности, что объясняется инфекционной природой бронхиальной астмы. А среди однояйцевых близнецов встречаются и конкордантные случаи, когда больны оба, и дискордантные, когда один из близнецов болен, а другой здоров.
Тщательные клинико-эпидемиологические исследования показали, что грибы рода Candida должны обнаруживаться только у 5% здоровых на слизистой рта и зева. Бесконтрольный рост этого числа привел к неблагоприятным последствиям в общественном здоровье. По-видимому, микроорганизмы как причина воспалительных заболеваний, а не только астмы играют более важную роль, особенно в случаях, когда воздействуют на органы и системы человека путем переключения работы иммунной системы на несвойственный ей путь. И пересмотр отношений человека и микроба с этой точки зрения приведет к существенному изменению представлений о причинности в медицине вообще.

Виктор СОЛОПОВ, пульмонолог, кандидат медицинских наук
«Медицинский вестник» № 28 (413), 5 сентября 2007 г.

Астма и освежители воздуха

27 Feb 2018 / astma

Астму и бесплодие вызывают освежители воздуха?

Освежители воздуха и ароматические масла, служащие для придания помещению приятных запахов, могут привести к проблемам в репродуктивной сфере, а также вызвать бронхиальную астму – к такому выводу пришли ученые из Америки в ходе исследования. Такие негативные эффекты могут объясняться содержанием в маслах и освежителях веществ из группы фталатов, которые обеспечивают аромату большую стойкость. Соли и эфиры фталевой кислоты негативно виляют на здоровье и могут вызвать как бронхиальную астму, так и проблемы с репродуктивной функцией у предрасположенных к этому генетически людей.

Комментарий: Во-первых, для ароматизации помещений важно выбирать натуральные эфирные масла, без добавления в них посторонних ингредиентов. А во-вторых, следует все-таки разделить проблемы: астму отделить от бесплодия. Это все-таки разные вещи. Что касается бесплодия, то любые, даже малотоксичные вещества, которыми фталаты и являются потенциально могут влиять на функцию репродуктивной сферы человека. В то же время эти вещества добавляются во многие парфюмерные изделия уже много лет, и особого вреда от них не выявлено. Ну, а что касается астмы, то это исследование не стоит относить к серьезным. Ведь та же аллергия, в которой винят  развитие астмы, возникает в ответ на действие белковых соединений, каковыми фталаты не являются. Ну, а в заключение можно добавить, что свежий воздух в ароматизации не нуждается. На то он и свежий!



начало ... назад 1 2 3 4 5 6 7 8 9 вперед ... конец